Sufro un accidente laboral y la mutua me deriva a la Sanidad Pública.
Sufres un accidente laboral, solicitas en tu empresa el volante de asistencia a la mutua, acudes y allí te dicen que es una dolencia común, que deriva de tu vida privada, que es una enfermedad degenerativa, o te sorprenden con cualquier otro argumento con el único objetivo de decirte finalmente:
- Que no pueden tratarte esa dolencia, derivándote a la Sanidad Pública para que te traten y te den la baja por contingencias comunes.
Debes saber que es una práctica completamente irregular por parte de la mutua, que debe tratarte siempre que sufras un daño en tu trabajo, y hasta que puedas volver a él.
Recuerda:
- Siempre que tengas un accidente de trabajo acude a la mutua en horario laboral, es una prueba más si la mutua alega que lo tuyo no es del trabajo, sino que te lo has hecho fuera.
IMPORTANTE:
Pide a la mutua el informe médico que justifique que te deriven a la Sanidad Pública. Estás en tu derecho y conoces tus derechos. La mutua está obligada a proporcionarte un informe médico conteniendo:
- El diagnóstico y los motivos que justifican la consideración de contingencia común de tu patología
- A la vez te deben dar los informes interpretativos de las pruebas realizadas (Decreto 625/2014 por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos de incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración)
5 Pasos para reclamar esta situación:
1.- Solicita y rellena la hoja de reclamaciones (Art. 12.6 del RD 38/2010) en la mutua, detallando los hechos y todas las explicaciones necesarias.
2.- Siempre con el informe médico de la mutua, dirígete al Servicio Público de Salud y notifica a tu médico de atención primaria que a pesar de sufrir un daño derivado de un accidente laboral o una enfermedad profesional, la mutua nos deriva a la Sanidad Pública alegando que se trata de una contingencia común. Es importante que le indiques claramente:
- Todos los síntomas y molestias que tienes.
- Cómo y cuándo te has lesionado.
- Las actividades que realizas en tu puesto de trabajo
- Las dificultades que encuentras para realizar tu trabajo
- El problema que has tenido con la mutua.
3.- Una vez que el servicio médico de atención primaria te ha dado la baja puedes solicitarle que inicie la Determinación de Contingencias ya que también lo puede iniciar el propio médico de familia del Sistema Público de Salud, Artículo 3 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos de incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración.
Si se negara, no te queda más remedio que acudir a la oficina del INSS que te corresponda por tu domicilio. Allí pide un impreso de determinación de contingencias y rellenarlo con tus datos personales. Solicita, además, que se reconozca que los daños que sufres te los ha producido el trabajo y debería ser la mutua, y no el Sistema Público de Salud, quien se hiciese cargo de tu baja médica, pero dado que la mutua no quiere reconocer que no puedes hacer tu trabajo en estas condiciones, ha tenido que ser un medico del Sistema Nacional de Salud quien te ha dado la baja.
La Determinación de Contingencias la puedes realizar desde el primer día en que te dan la baja por contingencias comunes. No hay plazo para reclamarlo, aunque te aconsejamos que la hagas en los primeros días de tu baja.
Es conveniente que hagas una reclamación a la mutua mostrando tu disconformidad con el no reconocimiento que el daño a tu salud que sufres ha sido consecuencia de tu trabajo. Esta reclamación a la mutua puedes hacerla directamente en la Mutua solicitándoles una Hoja de Reclamaciones, y también puede hacerla a través de la página Web de la Oficina Virtual de Reclamaciones de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.
4.- Cuando el INSS te conteste (por carta pero seguramente antes a través de un SMS) no reconoce el origen laboral de tu dolencia y no estás conforme con la resolución todavía puedes reclamar vía jurisdiccional. En este caso asesórate con un profesional.
5.- Si el INSS reconoce el origen laboral de tu baja, pasará a considerarse una contingencia profesional, por lo que a partir de ese momento será la mutua la que se encargue de tu tratamiento médico hasta tu completa recuperación. Además, en caso de que haya diferencia en la prestación económica, deberán pagarte las cantidades correspondientes desde que se inició la baja médica de la Seguridad Social.
IMPORTANTE:
• Guarda los recibos de los medicamentos o productos que tengas que comprar para tu tratamiento. Si el INSS te da la razón, la mutua deberá devolverte el importe.
Es importante que sepas:
• Que el INSS toma su decisión sobre la contingencia teniendo en cuenta el informe que elabora el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI). Emitido el informe del EVI, el Director Provincial competente del INSS o ISM ha de dictar la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello.
• La resolución que dicte el INSS ha de pronunciarse sobre los siguientes extremos:
- Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de Incapacidad Temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
- Efectos que correspondan, en el proceso de Incapacidad Temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
- Sujeto (INSS, ISM o mutua) responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.
Si en la Sanidad Pública me dan el alta y no estoy recuperado.
Disconformidad con el alta médica.
Si en la Sanidad Pública recibes el alta médica durante los primeros 365 días de baja y no estás conforme porque no estás recuperado para realizar tu trabajo, podrás manifestar tu disconformidad en el plazo máximo de 11 días naturales siguientes a la notificación del alta.
1.- Solicita en el INSS, en la Inspección Médica del Servicio Público de Salud (SPS) o descarga este impreso de disconformidad con el alta médica.
2.- Preséntalo en la Inspección Médica del SPS, o ante cualquiera de los órganos señalados en el apdo. 4 del Art. 16, Ley 39/2015, de 1 de octubre.
3.- Comunica a la empresa en el mismo día en que presentes dicha disconformidad, o en el siguiente día hábil, que has presentado tu disconformidad con el alta médica.
4.- La Inspección Médica del SPS responde:
- En un plazo máximo de 7 días naturales, confirmando la decisión del INSS o ISM. No te dan la razón, el alta es efectiva y la fecha de alta será la que determinen, pudiendo ser la de la resolución inicial del INSS o ISM.
- En ese mismo plazo, oponiéndose a la decisión de alta del INSS o ISM. En ese caso el INSS o ISM dispone de otros 7 días naturales para ratificar el alta o prorrogar la baja.
Si el INSS ratifica el alta deberás reincorporarte a tu puesto de trabajo.
La mutua me da el alta y no estoy recuperado.
Si la mutua te da el alta durante los primeros 365 días de baja y no estás conforme porque no estás recuperado para realizar tu trabajo, existen dos vías para reclamar la revisión de esta situación:
Primera vía y la más recomendable:
1.- Pide a la mutua el informe médico que justifique el alta. La mutua está obligada a proporcionarte un informe médico conteniendo el diagnóstico y los motivos que justifican el alta médica, a la vez que los informes interpretativos de las pruebas realizadas.
2.- Solicita y rellena la hoja de reclamaciones (Art. 12.6 del RD 38/2010) en la mutua, detallando los hechos y todas las explicaciones necesarias.
3.- A continuación, y siempre con el informe médico de la mutua, dirígete al Servicio Público de Salud y notifica a tu médico de atención primaria que a pesar de seguir sufriendo un daño derivado de tu trabajo, que además te impide realizar tus tareas propias de tu trabajo, la mutua nos da el alta.
Es importante que a tu médico/a de atención primaria le indiques claramente:
- Todos los síntomas y molestias que tienes.
- Las actividades que realizas en tu puesto de trabajo
- Las dificultades que sigues encontrando para realizar tu trabajo
- El problema que has tenido con la mutua.
4.- Una vez que el servicio médico de atención primaria te ha dado la baja puedes solicitarle que inicie él o ella la Determinación de Contingencias ya que también la puede iniciar el propio médico/a de familia del sistema público de salud, Artículo 3 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos de incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración. Si se negara, no te queda más remedio que acudir a la oficina del INSS que te corresponda por tu domicilio, pedir un impreso de determinación de contingencias y rellenarlo con tus datos personales, solicitando además que se reconozca que los daños que sufres te los ha producido el trabajo y debería ser la mutua, y no el Sistema Público de Salud, quien se hiciese cargo de tu baja médica, pero dado que la mutua no quiere reconocer que no puedes hacer tu trabajo en estas condiciones, ha tenido que ser un medico del Sistema Nacional de Salud quien te ha dado la baja.
5.- Si el INSS reconoce el origen laboral de tu baja, pasará a considerarse de nuevo contingencia profesional, por lo que a partir de ese momento será otra vez la mutua la que se encargue de tu tratamiento médico hasta tu completa recuperación. En caso de que haya diferencia en la prestación económica deberán pagarte las cantidades correspondientes desde que se inició la baja médica de la Seguridad Social.
En caso de que no te den la baja médica, debes incorporarte a tu puesto de trabajo y denunciar la situación ante la INSPECCIÓN MÉDICA (pregunta en tu centro de salud por su ubicación).
Segunda vía, menos recomendable:
1.- Solicita la Hoja de Reclamaciones y entrégala con tus datos personales y la queja por darte el alta sin encontrarte recuperado para realizar tu trabajo.
2.- Acude al INSS solicita y entrega relleno con tus datos personales un impreso de solicitud de Revisión del alta médica emitida por la mutua.
Tienes 10 días hábiles desde que la mutua te da el alta para presentar esta solicitud de revisión, aunque te recomendamos que lo hagas el mismo día del alta.
3.- Junto con el impreso tienes que tienes que presentar el historial médico previo relacionado con tu proceso de incapacidad temporal o copia de solicitud del historial clínico a la Mutua. En caso de presentar la solicitud del historial clínico, deberás presentar también el parte de alta.
4.- Iniciado el procedimiento de revisión, debes comunicarlo a la empresa el mismo día en que presentes la solicitud o en el siguiente día hábil. La iniciación del procedimiento suspende los efectos del alta médica y se prorroga la situación de IT derivada de contingencia profesional en la que te encontrabas, manteniéndose el abono de la prestación.
El riesgo de esta vía de reclamación es que si posteriormente el INSS confirma que el alta médica de la mutua fue correcta, pueden considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT y tendrás que devolverlas.
IMPORTANTE:
Guarda los recibos de los medicamentos o productos que tengas que comprar para tu tratamiento. Si el INSS te da la razón, la mutua deberá devolverte el importe.
Si el INSS decide darme el alta antes de los 365 días y no estoy recuperado.
Disconformidad con el alta médica
Si en la Sanidad Pública recibes el alta médica durante los 365 primeros días de baja y no estás conforme porque no estás recuperado para realizar tu trabajo, podrás manifestar tu disconformidad en el plazo máximo de 11 días naturales siguientes a la notificación del alta.
1.- Solicita en el INSS, en la Inspección Médica del Servicio Público de Salud (SPS) o descarga este impreso de disconformidad con el alta médica.
2.- Preséntalo en la Inspección Médica del SPS, o ante cualquiera de los órganos señalados en el apdo. 4 del Art. 16, Ley 39/2015, de 1 de octubre.
3.- Comunica a la empresa en el mismo día en que presentes dicha disconformidad, o en el siguiente día hábil, que has presentado tu disconformidad con el alta médica.
4.- La Inspección Médica del SPS responde:
- En un plazo máximo de 7 días naturales, confirmando la decisión del INSS o ISM. No te dan la razón, el alta es efectiva y la fecha de alta será la que determinen, pudiendo ser la de la resolución inicial del INSS o ISM.
- En ese mismo plazo, oponiéndose a la decisión de alta del INSS o ISM. En ese caso el INSS o ISM dispone de otros 7 días naturales para ratificar el alta o prorrogar la baja.
Si el INSS ratifica el alta deberás reincorporarte a tu puesto de trabajo.
Me dan el alta al llegar a los 365 días de baja.
Disconformidad con el alta médica
A partir de los 365 días de baja será el INSS o ISM los únicos competentes para emitir el alta médica. Si recibes el alta médica y no estás conforme porque no estás recuperado para realizar tu trabajo, podrás manifestar tu disconformidad en el plazo máximo de 4 días naturales siguientes a la notificación del alta.
1.- Solicita en el INSS, en la Inspección Médica del Servicio Público de Salud (SPS) o descarga este impreso de disconformidad con el alta médica.
2.- Preséntalo en la Inspección Médica del SPS, o ante cualquiera de los órganos señalados en el apdo. 4 del Art. 16, Ley 39/2015, de 1 de octubre.
3.- Comunica a la empresa en el mismo día en que presentes dicha disconformidad, o en el siguiente día hábil, que has presentado tu disconformidad con el alta médica.
4.- La Inspección Médica del SPS responde:
- En un plazo máximo de 7 días naturales, confirmando la decisión del INSS o ISM. No te dan la razón, el alta es efectiva y la fecha de alta será la que determinen, pudiendo ser la de la resolución inicial del INSS o ISM.
- En ese mismo plazo, oponiéndose a la decisión de alta del INSS o ISM. En ese caso el INSS o ISM dispone de otros 7 días naturales para ratificar el alta o prorrogar la baja.
Si el INSS ratifica el alta deberás reincorporarte a tu puesto de trabajo.
Sigue informándote en la Guía de la Incapacidad Temporal
- La Incapacidad Temporal, la IT
- ¿Qué causas conducen a la Incapacidad Temporal? Las contingencias.
- ¿Qué requisitos debo cumplir para acceder a la IT?
- ¿Cuál es la cuantía de la prestación por Incapacidad Temporal?
- ¿Quién me paga la baja médica, la incapacidad temporal?
- ¿Cuánto dura y cuándo se termina la incapacidad temporal?
- Gestiones y trámites de la Incapacidad Temporal
- Reclamaciones a las situaciones de Incapacidad Temporal
- Control y seguimiento de la prestación por Incapacidad Temporal
Buenas, tengo una situación muy complicada. Llevo de baja desde el 21 agosto del 2022, es decir llevo 1 año y 6 meses de baja, la mutua dice que se termina el plazo y que voy a dejar de cobrar unos meses hasta que llegue la cita de la operación, eso es legal? Me están diciendo que me de de alta porque es algo leve pero aún no me han operado y es imposible que pueda trabajar en mi oficio, es más, me han dicho que tengo que cambiar de oficio, que hago?…
Una vez se superan los 18 meses de baja, comienza el pago directo del INSS, en la prórroga hasta los 24 meses (o demora de calificación), si esta se concede.
Reclamé al INSS por declaración de contingencias ya que en mayo tuve que pillar una baja debido a mi trabajo y la mutua no se quiso hacer cargo. Hoy me ha llegado la carta del INSS conforme me lo consideran como accidente laboral(ya llevo meses de alta!.
Tengo que dirigirme a algún sitio para reclamar esos atrasos?o ya me los darían automáticamente?
Graciñas de antemano.
Se supone que te lo pagarán, pero si no fuera así dirígete a la mutua que te corresponda.
¿Qué puedo hacer si han pasado más de 11 días desde mi alta y no estoy de acuerdo con la decisión?
He hecho una reclamación con el MUTUA el mismo día pero la han rechazado.
No sabía que puedo hablar con el INSS
Gracias!
Consulta con tu médico de cabecera y si te da la baja pide cambio de contingencias.
Tuve una baja por enfermedad común. Fui un martes al médico. Como tenía unas décimas me dieron la baja hasta el viernes abierta, pero solicite el alta para poder incorporarme el jueves ya q me encontraba mejor y he recibido un correo de la mutua diciendo q me han abierto un expediente. Como no he estado muchas veces de baja no se q debo hacer
Necesitaríamos más datos para poder darte una respuesta
Por favor no se como hacer para reclamar mi pago desde el 6 de noviembre me opere y no e cobrado desde ese tiempo considero que es una injusticia porque yo todos los meses tengo que pagar a la seguridad social
Vuelvo a reiterar, sin datos es imposible responder adecuadamente. Lo tuyo es raro, salvo que no tengas cotizados 180 días en los 5 últimos años, en ese caso no tendrías derecho a la prestación por Incapacidad Temporal. Lo normal es que la empresa te pague en pago delegado. Pregunta en tu empresa o consulta tu vida laboral.
Hola tengo dudas,baja por accidente laboral me operaron artroscopia rodilla izquierda el 28/07/23. Reabilitacion asta el 14/02/2024. Me dieron de alta el 30/12/23. EL 18/01/24 me hacen resonancia dudosa re_rotura, yo estoy de vacaciones y haciendo reabilitación,dada de alta,teniendo dolores,todo esta bien normal según la mutua.el 06/02/24 incorporó de las vacaciones al puesto de trabajo. El 14/02/24 otra resonancia otra vez re-rotura,todo está perfecto.yo con dolor,ruido,inestabilidad,no aguanto de pie,ni andando 8horas.el día 19/02/24 como la baja de la seguridad social de urgencias.el 22/02/24 me atiende medico cabecera me da baja,que tengo que solicitar un cambio de contingencias,esperar resolución. ESTOY ESPERANDO.mi pregunta es el traumatologo de la seguridad social me quiere operar,aún no tengo la resolución del cambio de contingencias,que tengo que hacer es de una baja,operacion laboral.pasaria a ser una baja de contingencias la operación? Tendría luego que hacer denuncia a la mutua.o tengo que esperar primero resolución del inss.la mutua se limpiarla las manos?
Sigue con tu proceso sanitario. Cuando la Seguridad Social da su visto bueno a un cambio de contingencia común a profesional, se recalcula todo lo que se ha cobrado de menos desde y se abona a modo de atrasos. Además, el pagador cambia: la mutua debe reintegrar al INSS la prestación de la que se ha hecho cargo hasta ahora, y al Servicio Público de Salud el coste de la asistencia sanitaria prestada, por supuesto, será la mutua la nueva pagadora de ahora en adelante.
La resolución del cambio de contingencias se comunica desde el INSS al interesado, a la empresa, a la mutua y al Servicio Público de Salud correspondiente.
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