Control y seguimiento de la prestación por Incapacidad Temporal

¿Quiénes ejercen el control y seguimiento de la prestación por incapacidad temporal?

• Básicamente quien paga la prestación.
• INSS
• ISM
• MUTUAS
• SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD

¿Qué se entiende por control y seguimiento de la prestación por incapacidad temporal?

Son os actos dirigidos a comprobar la concurrencia de los hechos que originan la situación de necesidad y de los requisitos que condicionan el nacimiento o mantenimiento del derecho, así como los exámenes y reconocimientos médicos.

Los actos de comprobación que lleven a cabo los médicos del respectivo SPS, inspectores médicos del INSS o ISM, así como los médicos dependientes de la Mutua deberán basarse tanto en los datos que fundamenten los partes médicos de baja y de confirmación de la baja, como en los derivados de los reconocimientos médicos e informes realizados en el proceso.

¿Cuándo puede comenzar este control y seguimiento de la incapacidad temporal?

• A partir de que se expida el parte médico de baja.

¿A qué documentación tendrán acceso?

• Informes médicos, pruebas y diagnósticos relacionados con la Incapacidad Temporal.
• La Intervención General de la Seguridad Social puede acceder exclusivamente a los datos relativos a las situaciones de Incapacidad Temporal que sean estrictamente necesarios para ejercer sus funciones.
• Los inspectores del INSS o ISM tienen acceso también, por vía telemática preferentemente, a la documentación clínica de AP y AE de todos los trabajadores del sistema de la Seguridad Social, incluida la documentación de las mutuas.

La disposición adicional cuadragésima TRLGSS considera otorgado el consentimiento de los trabajadores en IT a la remisión por parte de las instituciones sanitarias a las entidades gestoras de los informes, documentación clínica y demás datos médicos estrictamente relacionados con las lesiones y dolencias padecidas por el interesado que resulten relevantes para la resolución del procedimiento, salvo que conste oposición expresa y por escrito de los mismos.

Por tanto, no se puede acceder a la documentación clínica de todos los trabajadores, solo aquellos que estén en situación de IT, ni a todo la documentación, sólo aquella estrictamente relacionada con las lesiones o dolencias.

Reconocimientos médicos.

¿Quién puede citar al trabajador?

• Los Inspectores del INSS e ISM.
• El Facultativo dependiente de la Mutua, si esta tiene la gestión de la prestación de incapacidad temporal.
• Los Médicos de Atención Primaria y Servicios de Inspección de los Servicios Públicos de Salud.

Artículo 9.1 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• “El Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, podrá disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de Incapacidad Temporal sean reconocidos por los inspectores de dichas entidades gestoras.
• Igual facultad corresponderá a las Mutuas, respecto de los beneficiarios de la prestación por Incapacidad Temporal derivada de contingencias comunes incluidos en su ámbito de gestión, para que sean reconocidos por los médicos dependientes de las mismas”.

Condiciones de la citación

• Comunicarse al menos con 4 días hábiles de antelación.
• Advertir de las consecuencias de la incomparecencia.

 Art. 9.3. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• “La citación a reconocimiento médico a que se refiere este artículo habrá de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de cuatro días hábiles. En dicha citación se le informará de que en caso de no acudir al reconocimiento, se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que si la falta de personación no queda justificada en el plazo de diez días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del derecho al subsidio.”

Dicho artículo no incluye a las citaciones de los Médicos de Atención Primaria e Inspección Médica, por tanto el plazo no será de obligado cumplimiento en estos casos.

Consecuencias de la incomparecencia

• Suspensión cautelar de la prestación económica
• Extinción del derecho en caso de no ser justificada.
• Suspensión de los derechos económicos (complemento o mejora voluntaria que se recoja en convenio).

 Art. 9.4. 6 y 7. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento por la entidad gestora no se personara en la fecha fijada, el director provincial correspondiente dictará resolución, que será inmediatamente comunicada al interesado, disponiendo la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, e indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles, a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificar la misma.
• Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento médico por una Mutua, no acuda al mismo en la fecha fijada, aquella acordará la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, lo que comunicará inmediatamente al interesado indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificarla. La entidad gestora o la Mutua comunicará la suspensión acordada por vía telemática a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

 Art. 9. 6 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• Transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o el Instituto Social de la Marina, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, el director provincial correspondiente dictará resolución declarando la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicha resolución se notificará al interesado. La entidad gestora comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.
• El inspector médico del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina podrá expedir el alta médica por incomparecencia en el ejercicio de las competencias previstas en la disposición adicional quincuagésima segunda de la Ley General de la Seguridad Social.

Art. 9.7 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• Transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por la Mutua correspondiente, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, la Mutua acordará la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicho acuerdo se notificará al interesado. La mutua comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al Servicio Público De Salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

¿Cuándo se considera justificada la incomparecencia?

• Si se ha realizado un informe médico del SPS que refleje limitaciones en el trabajador que desaconsejen o impidan la comparecencia.
• Cuando no se respete el plazo previo de comunicación de cuatro días (excepto para lo SPS)

Otras formas de acreditación.

Art. 9.5. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio.

• Se entenderá que la incomparecencia fue justificada cuando el trabajador aporte informe emitido por el médico del Servicio Público De Salud que le dispense la asistencia sanitaria, en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente; cuando la cita se hubiera realizado con un plazo previo inferior a cuatro días hábiles, o bien cuando el beneficiario acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente.

¿En caso de incomparecencia justificada cómo se reintegra la prestación por incapacidad temporal?

En el Art. 9.5. Real Decreto 625/2014.

• Si el trabajador justifica su incomparecencia dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico, el director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina dictará nueva resolución, o la mutua nuevo acuerdo, dejando sin efecto la suspensión cautelar, y procederá a rehabilitar el pago de la prestación con efectos desde la fecha en que quedó suspendida. En estos casos la entidad gestora o mutua, en el plazo de quince días siguientes a la fecha en que se dicte la resolución o acuerdo, pagará directamente al trabajador el subsidio correspondiente al período de suspensión. Asimismo, comunicará a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social la resolución o acuerdo por la que la suspensión queda sin efecto, informando de la fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

Sigue informándote en la Guía de la Incapacidad Temporal

• La Incapacidad Temporal, la IT
• ¿Qué causas conducen a la Incapacidad Temporal? Las contingencias.
• ¿Qué requisitos debo cumplir para acceder a la IT?
• ¿Cuál es la cuantía de la prestación por Incapacidad Temporal? 
• ¿Quién me paga la baja médica, la incapacidad temporal? 
• ¿Cuánto dura y cuándo se termina la incapacidad temporal?
• Gestiones y trámites de la Incapacidad Temporal
• Reclamaciones a las situaciones de Incapacidad Temporal
• Control y seguimiento de la prestación por Incapacidad Temporal

#OtroSindicalismoEsPosible
#SltInnovandoElSindicalismo